1.

П.І.Б. викривача

(за бажанням, у разі не анонімного повідомлення)

2.

Номер телефону

(за бажанням)

3.

Електрона пошта

(за бажанням)

4.

Поштова адреса

(за бажанням)

5.

Надаю/не надаю згоду на обробку моїх персональних даних**

6.

Надаю інформацію анонімно

7.

Інформація про особу яка на Вашу думку вчинила корупційне або пов’язане з корупцією правопорушення** (обов’язково вказати П.І.Б. порушника)

8.

Посадова особа**

Начальник ГУНП в Івано-Франківській області

Заступник начальника ГУНП

Керівник/заступник керівника структурного чи територіального підрозділу

Працівники поліції/державні службовці

(необхідне підкреслити) або зазначити

9.

Фактичні дані, що підтверджують можливе вчинення корупційного або пов’язаного з корупцією правопорушення, інших порушень Закону України «Про запобігання корупції», які можуть бути перевірені

10.

Порушене питання**

прийняття пропозиції, обіцянки або одержання неправомірної вигоди

недотримання обмеження щодо одержання подарунків

недотримання обмеження щодо сумісництва та суміщення з іншими видами діяльності

порушення вимог щодо запобігання та врегулювання конфлікту інтересів

порушення правил етичної поведінки

порушення вимог щодо фінансового контролю

порушення вимог щодо прозорості та доступу до інформації

недотримання обмежень щодо спільної роботи близьких осіб

недотримання обмежень щодо використання службових повноважень чи свого становища

порушення прав та гарантій захисту викривача

порушення трудових прав викривача

(необхідне підкреслити)

11.

Місце вчинення порушення**

12.

Дата та час вчиненого правопорушення**

13.

Обставини правопорушення

14.

Перелік підтверджуючих матеріалів

15.

Надана Вами інформація пов’язана з **:

Трудовою діяльністю

Професійною діяльністю

Господарською діяльністю

Громадською діяльністю

Службовою діяльністю

Навчанням

Участю у передбачених законодавством процедурах, які є обов’язковими до початку вищезгаданих видів діяльності

(необхідне підкреслити)

16.

Чи маєте Ви переконання у достовірності наданої інформації**

Так, маю/ні, не маю

(необхідне підкреслити)

17.

Ознайомлений(на) з інформацією щодо вимог до повідомлення про порушення вимог Закону України «Про запобігання корупції» та порядком їх розгляду **

Так/ні

(необхідне підкреслити)